2023 yılının Haziran ayında, Titanik enkazına yapılan keşif dalışı sırasında patlayan ve beş kişinin hayatını kaybettiği Titan denizaltısına ilişkin ABD Sahil Güvenliği tarafından hazırlanan 335 sayfalık rapor yayımlandı. Raporda facianın başlıca nedeni olarak, temel mühendislik kurallarının ihlal edilmesi ve güvenlik protokollerine uyulmaması gösterildi.
OceanGate Expeditions'a ait olan ve şirketin CEO’su Stockton Rush’ın da içinde bulunduğu denizaltı, su altındaki yolculuğu sırasında aniden patlamış ve trajik kazaya yol açmıştı. Rapora göre Rush, denizaltının tehlikeli olduğuna dair yapılan çok sayıda uyarıyı dikkate almadı. Hatta bu uyarılarda bulunanları işten çıkarmakla ya da dava açmakla tehdit ettiği ifade edildi. Raporda, "Bay Rush tarafından Titan'ın güvenliği konusunda yanlış beyanlarda bulunularak sahte bir emniyet ve güvenlik duygusu oluşturuldu" denilerek, kazanın ihmaller zincirinin bir sonucu olduğu belirtildi.
Denizaltının karbon fiberden yapılmış gövdesinin tasarım hataları içerdiği belirtilen raporda, yapısal bütünlüğün kaybının ani patlamaya neden olduğu vurgulandı. Ayrıca, OceanGate üzerindeki mali baskıların 2023 yılında daha da arttığı ve bu durumun şirketin güvenlik standartlarını ikinci plana atmasına yol açtığı ifade edildi. Eski bir personelin ifadesinde, şirketin "ekonomik olarak çok stresli olduğu ve güvenliği tehlikeye atan kararlar aldığı" yönünde dikkat çekici detaylara yer verildi.
Eğitim süreçlerinin de yetersiz ve tutarsız olduğu belirtilen raporda, denizaltıyı kullanacak kaptanların sadece bir gün içinde eğitilmek istendiği ortaya kondu. Bu durum, OceanGate’in operasyon güvenliği konusunda ciddi eksiklikler taşıdığını gösteriyor.
Denizaltının güvenlik sistemlerinin de büyük oranda yetersiz olduğu kaydedildi. 8 sensörden 3’ünün çalışmadığı, sistemde sesli uyarı olmadığı ve uyarı eşiğinin sadece Rush tarafından belirlendiği tespit edildi. Buna rağmen hiçbir dalışın bu uyarılar nedeniyle iptal edilmediği, güvenliğin sistematik olarak ihmal edildiği vurgulandı.
Raporda ayrıca, 2018 yılında şirket içindeki bir güvenlik denetimi sonrası, CEO Stockton Rush’ın, kendisinin hoşuna gitmeyen bulgulara yer veren operasyon direktörünü kısa sürede görevden aldığı bilgisi de paylaşıldı. Bu durum, şirket içi eleştirilere kapalı bir yönetim anlayışının güvenlik sorunlarını derinleştirdiğini ortaya koydu.
Titan kazasını araştıran kurulun başındaki isim Jason Neubauer, “Bu deniz kazası ve beş kişinin hayatını kaybetmesi önlenebilirdi. İki yıl süren soruşturma sonucunda, bu trajediye yol açan çok sayıda etken belirlendi. Gelecekte benzer faciaların yaşanmaması için bu rapor önemli dersler içeriyor” açıklamasında bulundu.
